كيف نفهم قانون التأمين الصحى الجديد.. يطبق على 6 مراحل تنتهى 2032 ويغطى 92% من المصريين.. إجبارى على المقيمين داخل البلاد واختيارى للعاملين بالخارج.. وعقوبات التهرب من الاشتراك تصل إلى الحبس والغرامة

> الأرامل وأصحاب المعاشات يتحملون 2% من المعاش الشهرى

> المصريون العاملون بالخارج يتحملون 5% من الأجر التأمينى و1% عن كل معال أو ابن بحد أقصى 2 من الأبناء و1.5% كلما زاد عن ذلك من الأبناء

> يتحمل أصحاب الأعمال 4% من الأجر التأمينى بحد أدنى 50 جنيهًا شهريًا

> تتحمل الدولة عن غير القادرين 5% من الحد الأدنى للأجور وتزاد جداول الاشتراكات والمساهمات بنسبة 7% سنويًا

> فحص المركز الاكتوارى للتأمين الصحى كل 4 سنوات

> عقوبات المخالفين تصل إلى الحبس وغرامات تتعدى الــ200 ألف جنيه للمتهربين من الاشتراكات

> تلتزم شركات ومصانع الدواء والمستلزمات بدفع 500 ألف عن ترخيصها لأول مرة و250 ألفًا عند تجديد الترخيص

> يسدد المريض 100 جنيه نظير الزيارة المنزلية

> تحمل 20% من التحاليل الطبية والمعملية بحد أقصى 1000 جنيه للحالة

> صرف الدواء يتحمل المريض فيه 10% بحد أقصى 1000 جنيه من قيمة العلاج

> الكشف بالأقسام الداخلية يتحمل المريض 7% بحد أقصى 1500 جنيه للمرة الواحدة

أيام قليلة تفصلنا عن مناقشة البرلمان مشروع قانون التأمين الصحى الجديد، بعد تسليم الحكومة المشروع للنواب، ما يستلزم توضيح آليات التطبيق المرحلية للمشروع، والفئات المنتفعة، وأزرع تنفيذ المنظومة الجديدة لـ92% من المصريين على 6 مراحل، تبدأ 2018 وتنتهى 2032 بتكلفة 130 مليار جنيه.

ويقدم "اليوم السابع" كل ما يخص خارطة طريق تطبيق التأمين الصحى الجديد فى المحافظات المختلفة، بالإضافة إلى التعريف بمصادر تمويل القانون الجديد، وعقوبات المتهربين من الالتزام بالاشتراكات، فضلاً عن قيم الاشتراكات، والمساهمات للمشتركين، وآليات كفالة غير القادرين.

3 هيئات كبرى تتولى تطبيق المنظومة الجديدة

تتولى تنفيذ قانون التأمين الصحى الجديد 3 هيئات كبرى، أولها هيئة التأمين الصحى الشامل التى تتولى إدارة وتمويل نظام التأمين الصحى الاجتماعى، وتكون أموال المشتركين فيها خاصة تتمتع بكل أنوع الحماية، وثانيها هيئة الرعاية الصحية المسئولة عن تقديم الخدمة الصحية، وثالثها هيئة الرقابة والجودة والمسئولة عن معايير اعتماد المنشآت الصحية التى تقدم الخدمه للمواطنين.

6 مراحل لتطبيق القانون فى محافظات الجمهورية

وينفذ القانون على 6 مراحل وتتم المرحلة الأولى فى محافظات بورسعيد والإسماعيلية وجنوب سيناء والسويس وشمال سيناء فى الفترة من 2018 وحتى 2020، والمرحلة الثانية فى الأقصر ومطروح والبحر الأحمر وقنا وأسوان فى الفترة من 2021 وحتى 2023، والمرحلة الثالثة فى الأسكندرية والبحيرة ودمياط وسوهاج وكفر الشيخ من 2024 وحتى 2026، والمرحلة الرابعة فى بنى سويف وأسيوط والمنيا والوادى الجديد والفيوم فى الفترة من 2027 وحتى 2028، والمرحلة الخامسة فى الدقهلية والشرقية والغربية والمنوفية فى الفترة من 2029 وحتى 2030، والسادسة فى القاهرة والجيزة والقليوبية فى الفترة من 2031 وحتى 2032.

المراحل والفترة الزمنية لتطبيق النظام على الجمهورية بأكملها خلال 15 عامًا تبدأ من 2018 وتنتهى 2032 ليغطى القانون 92% من المصريين بنهاية التطبيق.

اشتراك المصريين المقيمين بالبلاد إجباريًا والعاملين بالخارج اختياريًا

يسرى قانون التأمين الصحى الشامل إجباريا على جميع المواطنين المقيمين داخل الجمهورية، واختياريا على المقيمين خارج مصر، وللأجانب المقيمين داخل البلاد، ويهتم القانون الجديد فقط بالخدمات الصحية التأمينية والناتجة عن إصابات العمل، ولا يطبق على خدمات الصحة العامة والخدمات الوقائية والإسعافية وتنظيم الأسرة والخدمات الصحية الخاصة بتغطية الكوارث بجميع أنواعها والأوبئة تلتزم بتقديمها الدولة مجانا.

وحدات طب الأسرة النواة الأولى لتطبيق النظام الجديد

وتتولى وحدات الرعاية الأولية وصحة الأسرة رعاية الأسر المقيمة فى النطاق الجغرافى للوحدات وتشمل خدمات الصحة الأولية والعلاجية والتشخيصية، والإحالة للمستوى الأعلى للرعاية إلى جانب خدمات الطب الوقائى على أن تتولى الدولة تكلفة تلك الخدمات.

وتلتزم الدولة فى القانون الجديد بعلاج المؤمن عليهم لدى جهات تقديم الخدمة الصحية، إلى أن يشفوا أو تستقر حالاتهم أو يثبت عجزهم وللمؤمن علية الحق فى اختيار جهات العلاج من بين الجهات المتعاقدة مع الهيئة، وفى حالة لجوء المؤمن عليهم إلى إحدى جهات العلاج غير المتعاقدة فى الحالات الطارئة تنظم اللائحة التنفيذية ضوابط استرداد النفقات.

استبعاد أى من مقدمى الخدمة فى حالة ثبوت تقصيره

وتقوم هيئة التأمين الصحى بتمويل خدمات النظام عن طريق التعاقد مع مقدمى خدمات الرعاية الصحية، والأنظمة العلاجية التى تشملها هيئة الرعاية، وفقا لنظام التعاقد والأسعار والضوابط وللهيئة الحق فى استبعاد أى من مقدمى الخدمة فى حالة ثبوت تقصيره، أو عدم التزامه بمعايير واشتراطات هيئة الاعتماد والجودة.

وفى حالة إصابة المؤمن عليه أثناء العمل أو بمناسبته تلتزم جهة العمل بإبلاغ الهيئة بوقوع الإصابة فور حدوثها، ولا يحول انتهاء خدمة المصاب لاى سبب دون استمرار علاجه ويتم اصدار شهادات العجز ونسبة والناتج عن الإصابة بأحد الأمراض العضوية، أو الناتجة عن الإصابة بأحد الأمراض المهنية أو إصابات العمل الأخرى وللمريض التظلم من القرار.

نسب اشتراكات المؤمن عليهم

وبالنسبة لجداول اشتراكات المؤمن عليهم والمعالين، فتضمن أن العاملين المؤمن عليهم الخاضعين لقانون التأمين الاجتماعى الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975 سيتحملون اشتراكًا بقيمة 1% من الأجر، وبالنسبة للمؤمن عليهم ومن فى حكمهم الخاضعون لقانون التأمين الاجتماعى رقم 108 لسنة 1976 وأعضاء المهن الحرة والمصريون العاملون بالخارج غير الخاضعين للمادة 48 من هذا القانون سيتحملون 5% من الأجر التأمينى، أو من الأجر وفقًا للإقرار الضريبى أو الحد الأقصى للأجر التأمينى أيهما أكبر، والأرامل وأصحاب المعاشات والمستحقون للمعاشات سيتحملون 2% من المعاش الشهرى، وأن المعالون سيتحملون نسبة 3 % عن الزوجة غير العاملة أو التى ليس لها دخل ثابت و1% عن كل معال أو ابن بحد أقصى اثنين من الأبناء و 1.5% فيما زاد عن ذلك من الأبناء.

جداول رسوم ومساهمات المؤمن عليهم

وبموجب جداول رسوم ومساهمات المؤمن عليهم يسدد المريض 100 جنيه نظير الزيارة المنزلية وبالنسبة لصرف الدواء، فيما عدا الأمراض المزمنة والأورام سيتحمل المريض 10%، بحد أقصى 1000 جنيه وترتفع النسبة لـ15% فى السنة العاشرة من تطبيق القانون والإشاعات وجميع أنواع التصوير الطبى (غير المرتبط بالأمراض المزمنة والأورام) سيتحمل المريض 10% من إجمالى القيمة وأما التحاليل الطبية والمعملية (غير المرتبطة بالأمراض المزمنة والأورام سيتحمل 20% بحد أقصى 1000 جنيه للحالة والأقسام الداخلية فيما عدا الأمراض المزمنة، والأورام سيتحمل 7% بحد أقصى 1500 جنيه للمرة الواحدة).

نسب اشتراكات أصحاب الأعمال

ويتحمل أصحاب الأعمال عن العاملين لديهم 4% ( 3% تأمين مرض + 1% إصابات عمل) نظير خدمات تأمين المرض والعلاج وإصابات العمل من إجمالى الاشتراك للعاملين المؤمن عليهم وفقا لأحكام القانون رقم 79 لسنة 1975 وبحد أدنى 50 جنيهًا شهرياً.

تحمل الخزانة العامة للدولة عن كل فرد من غير القادرين 5%

وتتمثل التزامات الخزانة العامة عن غير القادرين فى تحمل الخزانة العامة للدولة عن كل فرد من غير القادرين 5% من الحد الأدنى للأجور المعلن عنها بالحكومة على المستوى القومى، وتزاد القيم الرقمية المذكورة بجميع الجداول بنسبة تعادل 7% سنويا بما فيها الحد الأدنى من الأجور المعلن عنها بالحكومة على المستوى القومى.

مصادر تمويل مشروع القانون

وتتمثل مصادر تمويل مشروع القانون فى الاشتراكات التى يؤديها المؤمن عليهم وأصحاب الأعمال والمساهمات التى يعفى منها غير القادرين وذوى الأمراض المزمنه والأورام بالإضافة إلى عائدات استثمار أموال الهيئة والتزامات الخزينة العامة عن غير القادرين والمنح الخارجية والداخلية.

وحدد القانون مجموعة من مصادر التمويل المتمثلة فى نصف جنيه عن كل علبة سجائر مباعة بالسوق المحلى، سواء كانت محلية أو أجنبية، على أن تزداد هذه القيمة كل 5 سنوات و10% من قيمة كل وحدة مباعة من مشتقات التبغ غير السجائر، وجنيه واحد لكل سيارة على الطرق السريعة التى تخضع لنظام تحصيل الرسوم، و25 جنيها عن كل عام عن استخراج أو تجديد رخص القيادة، و50 جنيها عن كل رخصة سيارة سعتها اللترية أقل من 1.6 لتر، و100 جنيه عن رخص السيارات التى سعتها اللترية أقل من 2 لتر، و1000 جنيه عن استخراج تراخيص العيادات ومراكز العلاج.

ويسدد 20 ألف جنيه عند استخراج تراخيص الصيدليات و1000 جنيه عند تجديد تراخيص المستشفيات و500 ألف عن استخراج تراخيص شركات ومصانع الأدوية والمستلزمات والأجهزة الطبية والتوزيع و250 ألف جنيه عند تجديد تراخيص الشركات والمصانع الخاصة بالادوية و20 جنيه عن قيمة كل طن اسمنت و50 جنيه عن كل طن حديد و5 جنيه عن كل متر مربع من الرخام والبورسلين والجيرانيت المصنع محليات أو أجنبى.

وتلزم الهيئة بتحصيل اشتراكات أصحاب العمل والمعاشات والموظفين كما يسدد العامل غير الخاضع لمؤسسة اشتراكاته وأسرته بالهيئة بنفسه.

وفى حالة تأخر الملتزم بسداد الاشتراكات عن أداء الاشتراكات فى المواعيد المحددة يلتزم بأداء مبلغ اضافى سنوى عن مدة التأخير من تاريخ وجوب الأداء حتى نهاية شهر السداد ويحسب المبلغ الإضافى وفقا للقواعد المنصوص عليها فى القانون المدنى.

يفحص المركز الإكتوارى للهيئة العامة للتأمين الصحى مرة على الأقل كل 4 سنوات بواسطة خبير أو أكثر من الخبراء الإكتواريين المتخصصين فى المجال الصحى يتم تكليف بقرار من مجلس الوزراء بناء على ترشيح الوزير المختص ويتوقف سريان النظام على مدة التجنيد الإلزامى والاستبقاء والاستدعاء بالقوات المسلحة.

عقوبات رادعة لمخالفى قانون التأمين الصحى

يعاقب بالحبس مدة لا تقل عن 6 شهور وبغرامة لا تقل عن 2000 جنيه ولا تتجاوز 10 آلاف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين كل من أعطى بيانات غير صحيحة أو أمتنع عن إعطاء بيانات المنصوص عليها فى هذا القانون.

ويعاقب بالحبس مدة لا تقل عن ستة شهور وبغرامة لا تقل عن 20 الف جنيه ولا تتجاوز 100 ألف أو بإحدى العقوبتين كل من منع العاملين بالهيئة ممن لهم صفة الضبطية القضائية من دخول محل العمل أو لم يمكنهم من الإطلاع على السجلات والدفاتر والمستندات والأوراق التى يتطلبها تنفيذ القانون.

ويعاقب بالحبس مدة لا تقل عن سنة وبغرامة لا تقل عن 50 ألف جنيه ولا تتجاوز 75 ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين كل عامل فى الهيئة أو أحد المتعاقدين معها من الأطباء والصيادلة.

ويعاقب بالعقوبة ذاتها كل من صرفت له أدوية أو أجهزة تعويضية ثم تصرف فيها إلى غيرة بمقابل وكذلك المتصرف لإلية وكل من توسط فى ذلك.

ويعاقب بالحبس مدة لا تقل عن سنة وبغرامة لا تقل عن 100 ألف جنيه ولا تتجاوز 200 ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين كل مقدم لخدمات الرعاية الصحية أو منتفع أو عامل فى الهيئة تعمد تقديم مطالبات غير حقيقية أو مطالبات عن خدمات لم يتم تقديمها أو سمح لغير المشتركين بالنظام الحصول عليها.

 ويعاقب بغرامة لا تقل عن 20 ألف ولا تتجاوز 50 ألف جنيه المسئول أو الموظف المختص فى الجهات المنصوص عليها فى المادتين 40، 48 من القانون الذى لم يقم بتحصيل أو توريد إشتراكات المؤمن عليهم وأصحاب الأعمال المشار إليهم فى المادة 39 من القانون للهئة خلال 30 يوما من تحصيلها.

ويعاقب بالحبس مدة لا تجاوز سنة وبغرامة لا تقل عن 5 الاف جنيه ولا تتجاوز 50 ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين الموظف المختص فى الجهات العامة أو القطاع العام وقطاع الاعمال أو صاحب العمل من القطاع الخاص أو المسئول لدية الذى لم يقم بالإشتراك فى الهيئة عن أى من العاملين التابعين لجهته الخاضعين للقانون أو لم يقم بالإشتراك بأجورهم الحقيقية.

ويعاقب بذات العقوبة الموظف المختص فى الجهات العامة أو القطاع العام وقطاع الأعمال أو صاحب العمل من القطاع الخاص أو المسئول لدية الذى يحمل المؤمن عليهم أى مبالغ بخلاف المنصوص عليها وتحكم المحكمة من تلقاء نفسها بإلزامة بأن يرد للمؤمن عليهم قيمة ما تحملوة من هذة المبالغ وفى جميع الأحوال تتعدد الغرامة بتعدد العمال الذين وقعت فى شأنهم المخالفة.